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Pour bien se soigner, la 1ère condition est d'avoir le bon diagnostic. Cela peut paraître évident mais ce n'est pas toujours le cas.
L'onychomycose (mycose de l'ongle ou pied d'athlète) fait partie de ces maladies dont le diagnostic devrait être confirmé par une analyse, en l'occurrence un prélèvement d'ongle pour un examen mycologique. Bien qu'environ 50% des pathologies unguéales soient des infections fongiques, il y a d'autres pathologies qui peuvent mimer l'onychomycose.
Sommaire: Le diagnostic différentiel des onychomycoses |
Diagnostic différentiel des onychomycoses
État des lieux de l'onychomycose
L'onychomycose est une infection fréquente qui touche environ 2 à 3% de la population et ce chiffre monte à 15% chez les personnes âgées. L'onychomycose représente près de la moitié des pathologies de l'ongle. Il est donc normal de s'orienter vers une infection fongique pour une atteinte d'un seul ongle. Lorsque plusieurs ongles sont touchés, à fortiori les 20, l'onychomycose n'est pas le 1er diagnostic à envisager. Un prélèvement unguéal doit donc être pratiqué avant de prendre un traitement. Cela évite un traitement inutile et avec de potentiels effets secondaires. Même si notre solution naturelle, le protection pied, n'a pas d'effets secondaires et de contre-indications, inutile de traiter s'il ne s'agit pas d'une mycose. Actuellement on estime à seulement 3% les patients qui bénéficient d'une analyse mycologique avant traitement. Cela représente également un coût élevé pour la sécurité sociale. Voyons de plus près ce qu'est une onychomycose.
Différents pathogènes et différentes formes d'onychomycoses
Les onychomycoses sont dues à des pathogènes provenant de 3 groupes distincts:
- Les dermatophytes: ces champignons microscopiques et filamenteux sont les plus courants (plus de 80% des cas).
- Les levures: champignons unicellulaires, dont le plus fréquent est le candida, représentent environ 10% des cas.
- Les moisissures sont beaucoup plus rares, plus difficiles à identifier et aussi plus compliquées à soigner.
Les ongles des pieds souffrent plus facilement d'infections fongiques que les ongles des mains (7 fois plus). Il existe plusieurs formes d'onychomycose en fonction des parties pénétrées par le champignon.
- La plus courante est l'onychomycose sous unguéale disto-latérale (OSDL). L'infection débute au bord libre de l'ongle pour s'étendre vers la base de l'ongle. On observe souvent un épaississement de l'ongle, un décollement et/ou une coloration jaunâtre. Les dermatophytes sont généralement en cause.
- La seconde forme, l'onychomycose sous-unguéale proximale (OSP), est l'inverse de la 1ère. L'infection débute sous le repli proximal (la base de l'ongle) pour aller en profondeur et vers le bout de l'ongle. L'ongle blanchit à la base. C'est une forme relativement rare.
- L'onychomycose blanche superficielle (OS) se caractérise par une couche blanchâtre superficielle qui part au grattage. Essentiellement due aux dermatophytes, parfois à des moisissures. Généralement ce type d'infection fait suite à un traumatisme ou un chevauchement des orteils.
- L'onychomycose endonyx (EO) est assez proche de l'OSDL mais le champignon n'attaque pas le lit de l'ongle.
- Enfin le dernier type est le stade terminal d'un des 4 types précédents. L'ongle est déformé, friable et hyperkératosique. Ce type peut conduire à la disparition complète de l'ongle.
- Pathologies à symptômes proches: Plusieurs pathologies, qui n'ont rien à voir avec une infection fongique, peuvent être confondues avec l'onychomycose. Dès que l'atteinte touche un grand nombre d'ongles, il faut envisager un autre diagnostic. Voici les onychopathies qui peuvent induire en erreurs:
- Les traumatismes chroniques sont très fréquents sur les ongles des mains comme des pieds. Au niveau des pieds, les traumatismes chroniques doivent être envisagés chez le marcheur, chez le sujet âgé et dans les cas de malformations orthopédiques: hallux valgus, hallux erectus, chevauchement des orteils...manucures qui peuvent altérer l'ongle. Un nettoyage répété et trop profond sous l'ongle peut entraîner un décollement. Refouler les cuticules (petite peau au dessus de la matrice) peut aussi créer des traumatismes de la matrice.
- Le psoriasis
Le psoriasis est une maladie inflammatoire chronique qui touche principalement la peau. L'atteinte de l'ongle touche cependant entre 10 et 15% des malades du psoriasis. Le tableau clinique ressemble souvent à une onychomycose disto-latérale. Par contre, elle touche principalement les ongles des mains et généralement plusieurs ongles. Il est important de souligner qu'un ongle atteint de psoriasis a plus de risque d'être contaminé par un champignon. Il n'est donc par rare d'avoir une onychomycose et un psoriasis sur le même ongle.
Il est donc important de vérifier les antécédents familiaux de psoriasis et d'éventuelles lésions cutanés au niveau du coude, des genoux et/ou du cuir chevelu.
- La granulation de kératine due à la pose de vernis
La pose de vernis répétée sans démaquillage préalable peut entraîner une granulation de la kératine pouvant faire penser à une onychomycose superficielle. Comme pour cette dernière, la partie blanche poudreuse s'élimine au grattage. Pensez à bien retirer le vernis avant d'en remettre et si possible laisser "respirer" l'ongle entre 2 poses.
- Paronychie chronique
Ce terme désigne une inflammation chronique des replis péri-unguéale. La peau est douloureuse, tendue, érythémateuse et gonflée. La cuticule disparaît et cela permet aux agents infectieux de se développer et de créer une inflammation chronique de la matrice. L'ongle est alors strié avec des sillons parallèles et des bandes brunâtres. Le développement de Candida est facilité et est une conséquence secondaire de la paronychie. Certains métiers sont très touchés, en particulier ceux qui entraînent des immersions et séchages fréquents (femmes de ménage, coiffeurs, métiers de l'alimentation: pâtissier, poissonnier, boucher...)
L'ongle peut également souffrir de bons nombres de pathologies que nous allons seulement citer: Le lichen plan, la maladie de Darier, la maladie de Bowen, le Pytiriasis rubra pilaire, tumeurs sous-unguéales, mélanome... Ces pathologies sont plus rares.
Déroulement du prélèvement unguéal et de l'analyse mycologique
Comme nous l'avons vu, l'analyse mycologique de l'ongle est indispensable avant de commencer un traitement antifongique. Le traitement local par vernis ou huiles essentielles sera arrêté 1 mois avant le prélèvement. Dans le cas d'un traitement oral, un arrêt de 3 mois doit être observé.
Condition de prélèvement
L'ongle doit être nettoyé au savon et rincé à l'eau physiologique stérile. Ainsi on supprime les moisissures de l'environnement. Le prélèvement doit être fait dans la zone malade de l'ongle afin d'obtenir le champignon vivant. Une découpe de la partie malade au coupe ongle peut-être effectué puis un prélèvement par grattage. Il est important que le prélèvement soit effectué dans la zone friable.
Résultat de l'analyse
L'observation au microscope permet de confirmer ou d'infirmer rapidement l'origine mycosique. Seule la mise en culture permet d'identifier exactement l'agent pathogène. Le temps de développement est variable: quelques jours pour les levures et moisissures et 2-3 semaines pour les dermatophytes. Sans développement de culture au bout d'1 mois, on peut estimer que ce n'est pas une onychomycose. Il est possible de faire un prélèvement cutané lorsque l'on suspecte une mycose entre les orteils par exemple. A noter que le coût de l'examen est négligeable comparé à la prise d'un traitement antifongique pris inutilement.
Traitement en cas d'onychomycose
Le résultat est tombé et il s'agit bien une onychomycose. Dois-je la traiter? Oui et pour plusieurs raisons:
- La mycose de l'ongle ne se soigne pas spontanément.
- Ne pas traiter risque donc d'entraîner une dissémination sur les autres ongles et à d'autres personnes.
- Le traitement est indispensable si vous êtes diabétique ou artéritique.
Les traitements médicaux sont systémiques (voie orale) et topiques (directement sur l'ongle). Ceux sont des traitements longs (3 mois minimum), avec des taux d'échecs assez élevés (près de 50%) et avec des taux de récidives également élevés. De plus, il s'agit de traitements coûteux et non dénués d'effets secondaires: troubles digestifs, troubles cutanés, maux de tête, douleurs musculaires et articulaires et nombreuses interactions médicamenteuses
L'aromathérapie est efficace dans l'onychomycose
Grâce aux huiles essentielles, il est possible de traiter l'onychomycose avec beaucoup moins d'effets secondaires, moins de résistances et moins de récidives.
Pour une utilisation topique, le "protection pied (ancien fongiderme)" a montré son efficacité. Comme pour les traitements chimiques, une bonne observance et un traitement suffisamment long sont nécessaires.
Pour une utilisation en voie orale, les huiles essentielles 3D parafongi permettent de traiter efficacement les onychomycoses installées.
Que le traitement soit médicamenteux ou naturel, il est important de refaire une analyse mycologique si l'aspect de l'ongle montre toujours des signes d'atteintes après 3 mois de traitement. Comme on l'a vu, l'ongle peut être guéri du champignon mais avoir développé une autre pathologie de l'ongle. Il faut donc obligatoirement faire réévaluer la maladie.
Sources:
- Diagnostic différentiel des onychomycoses B. Richert, M.-L. Cappelletti et J. André Département Interhospitalier de Dermatologie des C.H.U. Brugmann, C.H.U. Saint-Pierre et H.U.D.E.R.F.
- LES ASPECTS DERMOSCOPIQUES DES ONYCHOMYSCOSES ( À PROPOS DE 57 CAS)
- Modalités de diagnostic et prise en charge
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